类风湿性关节炎
概述：类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以非化脓性多发性对称性小关节炎为主的慢性自身免疫性疾病，并常导致关节畸形。
流行病学
流行病学：1987年香港统计的发病率为0.27%。我国女性发病率约为男性的2～3倍，多发生在25～50岁左右最多。
病因
病因：病因未明，一般认为与细菌、病毒感染后导致机体异常免疫反应有关。另外，寒冷、潮湿、疲劳等也与发病有关。
发病机制
发病机制：发病机制还不很清楚。有人认为感染后导致机体异常免疫反应，60%～90%患者血清中可查到类风湿因子，其与自身体内变性的IgG结合，形成免疫复合物，然后在关节腔内沉积，激活补体，引起吞噬细胞聚集，吞噬此种免疫复合物，并释放溶酶体酶，损伤关节的滑膜、软骨、骨及周围组织而致病。
临床表现
临床表现：
1.关节症状 早期多起病隐匿，特点是往往累及小关节，对称，表现为关节红、肿、痛、僵硬。这种僵硬以晨起最明显，活动后减轻，称晨僵。晚期病例可出现关节梭状畸形、
掌指关节脱位、手指尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲(鹅颈征)，严重影响关节功能。
2.关节外症状
(1)类风湿结节：乃特征性病变，可见于约1/3的患者。常出现于伸侧面及易受压或受损伤部位，特别是骨的隆突处，如鹰嘴和尺骨近端的伸面，其他部位如掌跖关节、近端指间关节、坐骨粗隆、胫前、骶部等。此外，皮下结节还可见于巩膜、声带、肺、心等处。结节位于皮下，表面皮肤无异常，数目不定，呈圆形或椭圆形、质坚实、无触痛，直径数毫米至2cm大小，可移动或与深部组织粘连，持续数月或数年。
(2)类风湿丘疹：好发于手、肘和前臂，为红斑丘疹，直径为3～4mm至数厘米，可呈紫癜状。组织学上为白细胞碎裂性血管炎。
(3)类风湿嗜中性皮炎(rheumatoid neutrophilic dermatitis)：表现为有压痛的红斑丘疹和结节，直径3mm～1.0cm，可发生破溃。常见于前臂伸侧、手及指背侧、大腿外侧。组织病理表现为真皮有致密的中性粒细胞浸润，但无血管炎改变。
(4)其他：还可见类风湿肉芽肿、类风湿性血管炎、皮肤及内脏的淀粉样变。另外，眼、肺、胸膜和肺、心血管及神经系统亦可受累。
并发症
并发症：皮肤及内脏的淀粉样变，眼、肺、胸膜和肺、心血管及神经系统亦可受累。
实验室检查
实验室检查：可发现血沉增快、
类风湿因子阳性、抗核抗体阳性、梅毒血清检查假阳性反应。
组织病理：类风湿结节的中央为纤维蛋白样坏死，中间为放射状或栅栏状排列的细胞层，主要为成纤维细胞、组织细胞和巨噬细胞；外周为血管丰富的肉芽组织，内有慢性炎细胞浸润。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线检查 于X线平片上可以发现以下改变：
(1)软组织肿胀：显示关节囊阴影增大。
(2)关节间隙变窄：由于软骨受累及缺损所致。
(3)关节周围骨质疏松：显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。
2.其他影像学检查 CT及MRI成像技术可酌情选用，尤其是对早期病例。
诊断
诊断：中华医学会建议采用1987年美国修订的诊断标准，符合下列4项即可诊断为类风湿性关节炎：
1.晨僵至少1h，≥6周。
2.3个或3个以上关节肿胀，≥6周。
3.腕、掌指、近端指间关节肿胀，≥6周。
4.对称性关节肿胀，≥6周。
5.类风湿结节。
6.血清类风湿因子阳性，滴度＞1∶32。
7.手X线拍片显示骨质疏松及关节腔狭窄。
鉴别诊断
鉴别诊断：临床上还应与骨性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、淀粉样变等鉴别。
治疗
治疗：治疗目的在于抑制炎症、阻止病情的发展、维持和改善关节功能。
1.非甾体类抗炎药 通过抑制前列腺素的产生，减轻关节肿痛及晨僵时间，但对免疫反应及病情进展无作用。常用的有阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬和吡罗昔康(炎痛喜康)。
2.糖皮质激素 适用于其他药物治疗无效，或类风湿关节炎活动期有严重的关节外临床表现者。亦可采用局部注射，但应注意副反应的发生。
3.免疫抑制剂 最常用的为环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。适于常规疗法无效的进行期重症病例和以血管炎为主要表现的难治病例。
4.其他药物如金制剂、青霉胺、雷公藤等均可酌情试用。
5.理疗及外科疗法。亦可试用免疫增强和调节。
预后
预后：
1.关节症状 晚期病例可出现关节梭状畸形、
掌指关节脱位、手指尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲(鹅颈征)，严重影响关节功能。
2.关节外症状 类风湿结节位于皮下，表面皮肤无异常，数目不定，呈圆形或椭圆形、质坚实、无触痛，直径数毫米至2cm大小，可移动或与深部组织粘连，持续数月或数年。还可见类风湿肉芽肿、类风湿性血管炎、皮肤及内脏的淀粉样变。另外，眼、肺、胸膜和肺、心血管及神经系统亦可受累。
预防
预防：
1.控制感染是预防类风湿关节炎的重要手段。
2.在药物控制疾病的情况下，对关节进行有计划的功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩。
